こんにちは。フィックスポイントの冨です。

システム運用のみならず、業務遂行中の作業ミスでトラブルを起こして、 再発防止策を求められると「確認・チェックを増やします」というのが定番です。
ダブルチェックを行ってもトラブルが発生したら「トリプルでチェックします」 などと、チェック回数を増やすこともあるでしょう。

はたして多重チェックがミスの発見に役立つのでしょうか。
これに対して、検出力はむしろ下がる事もあるという研究があります。
「人間による防護の多重化の有効性」という論文がよく引用されますが 中央大学の中條先生の資料を紹介します。(P8にグラフが引用されています）

ものづくり・サービス提供におけるヒューマンエラーの防止
http://www.indsys.chuo-u.ac.jp/~nakajo/open-data/pokayoke.pdf

ダブルチェック（多重度２）よりも、確認回数を重ねるごとに検出力が 低下する傾向が見られます。「何重にも確認・チェックを行っているから エラー対策は大丈夫」と考えることは間違いという事例となっています。

このような傾向は、リンゲルマン効果で説明される事が多いわけです。
複数人で作業を行う際に一人当たりの生産性が低下する現象で、 「社会的手抜き」とも呼ばれますが、チェック人数を増やしたところで チェック待ちで時間を取られるなど、弊害の方が大きくなるわけですね。

トラブルを減らすためには「エラープルーフ化」が必要という事で 作業システムを構成する人以外の要素、すなわち「作業方法」 を改善するという方針で進めることを提唱されています。

これらは「排除」「代替化」「容易化」などが挙げられています。
詳細は上記の中條先生の資料をご参照ください。

私自身も、このメールの配信設定を良く間違えるんですよね。
設定の指差し確認と、設定画面のスクリーンショットを取るなどで 意識の活性化をはかる工夫をしているわけです。