こんにちは。フィックスポイントの冨です。

Twitterを見ていると「トヨタ生産方式のなぜなぜ分析を人に適用したら壊れた」失敗談が流れてきます。

システム屋、特に運用の現場においては失敗は許されない事が多く、インシデントが発生した場合にも再発防止の恒久対応を求められます。そこで「なぜなぜ分析」が行われるわけですが、もともとは業務で発生した問題の原因の深掘りを繰り返すことで、真の原因（真因）を見つけて、問題の解決と再発防止につなげる手法です。「なぜ、気づくことができなかったのか？」「なぜトラブルがおこったのか？」というように何度も自問自答して、問題の発生原因と再発防止策について具体的に説明できるレベルまで掘り下げます。

基本的な考え方として、「なぜなぜ分析」は組織や業務プロセス、会社のルールなどの仕組みの不備や改善できるところを探索していく手法ですが、これを人を対象とするとパワハラ気味な詰問となり、５回も繰り返すとトラブルの原因は「自分の不注意」「能力不足」、対応策は「基本動作の徹底」「理解不足箇所の教育」に落ち着いて、構造的な問題は放置される事になるため悪手とされます。

もちろん、作業者の側面で分析することはありますが、原因を作業者そのものに求める事は避けるはず。「誰が悪い」や努力・注意が足りないという精神論を排除して、ルールや仕組みの改善という方向で「なぜ」を重ねる必要があります。

「なぜなぜ分析」は課題発見の優れたフレームワークである一方、使い方を誤ると作業者を心理的に追い込み、休職・退職につながるツールにもなります。

インシデントが発生した際には、犯人捜しが行われるのではなく、担当者の心理的安全性を確保した上で、失敗に学べるような組織運営が行われて欲しいですし、「なぜなぜ分析」などのフレームワークも組織・チームの課題発見という視点に立って利用してみてください。